Психосоматика (для специалистов)

Решил запостить свой пятилетней давности текст здесь

Что такое Психосоматика и чем может ей помочь гештальт-терапия.
А. В. Смирнов 2011

            Слово психосоматика используется в двух основных значениях.
            Первое - это психосоматический подход, те рассмотрение пациента как единого, целостного, имеющего и психические и соматические процессы и соответственно каждой его ситуации как имеющей, ту или иную представленность этих процессов и их взаимодействие. Этому трудно возразить, но трудно и согласиться, т.к. на мой взгляд здесь нет чего-то конкретного, с чем можно было бы соглашаться или возражать. Это скорее философское положение, нежели практическое. Мои студенты-медики, обычно впадалив легкий транс, когда им я об этом рассказывал, и лишь наиболее стойкие, задавали вопрос «а делать то что?». Я обычно отвечал «посылать больных к психотерапевту», о чем потом частенько жалел, когда такие «посланные» приходили ко мне на прием в надежде на чудесное исцеление от какой-нибудь бронхиальной астмы или псориаза.

Collapse )
       

Выбор психотерапевта.

Выбор психотерапевта.
"- Леди Винтер, а что это вы насыпали в бокальчик?"

В связи с тем, что рынок психотерапевтических услуг растет, становится актуальным вопрос выбора. На эту тему уже много писалось о том, как правильно выбирать терапевта, на что обращать внимание, как выяснять у него, какое обучение он прошел, сколько у него самого часов личной терапии и супервизии. И т.д. и т.п. Мне тоже захотелось вставить свои пять копеек.

Мне кажется, что диплом, дополнительное обучение, членство в психотерапевтических ассоциациях, личная терапия и супервизия бесспорно важны. Но.
Это не спасает от того, что терапевт время от времени творит какую-нибудь фигню. И к этому стоит быть готовым клиентам, не зависимо от того, сколько у терапевта часов личной терапии. Некоторые терапевты даже заранее предупреждают об этом своих клиентов.

Если вы готовы к этому, то вам будет легче заметить, что терапевт делает фигню, чем если проверив все его дипломы и сертификаты, вы расслабитесь и убедите себя в том, что ваш терапевт вам не сделает ничего дурного.

Что делать, если вам показалось, что терапевт делает фигню? Конечно можно впасть в аффект, возмутиться и уйти к другому терапевту, предварительно накатав на него жалобу в этический комитет и ославив его по всему интернету гневными постами. Но возможно все не так плохо и можно сначала просто спросить терапевта о том, что за фигню он делает.

И. Тут начинается самое интересное. Внимательно следите за руками за тем, что ваш терапевт вам ответит. Вариантов ответа может быть три.

Первый - самый странный. Терапевт может признаться в том, что он действительно сделал фигню, извиниться, и пообещать быть более внимательным и стараться впредь так не делать, а также предложить вам следить за тем, чтобы он этого не повторял. Кроме того он может предложить вам варианты компенсаций, если фигня была значительной, например опоздание на сессию или что-то в этом роде. Если это случится, то главное перевести дух и не начать гневно восклицать: "Да как вы могли! И какой вы после этого терапевт! Я вам так верил!"

Второй - самый трудный. Терапевт может согласиться с тем, что в вашем изложении его поступок действительно выглядит подозрительно, но с его точки зрения он не пытался сделать то, в чем вы его заподозрили, а ..... Тут внимание. Объясняет подробно, что он хотел сделать. Если вас удовлетворит объяснение терапевта, то вы можете с ним двигаться дальше, сплюнув три раза через левое плечо и пробормотав: "Померещилось". Если нет, то продолжайте расспрашивать терапевта о том, что он хотел и имел в виду, когда делал фигню, до тех пор пока не уверитесь в том, что это было на самом деле. Если терапевт сходу не может объяснить, что он делал и зачем, но пообещает сходить к супервизору, возможно не стоит его убивать сразу лишать этой возможности.

Кроме того, если вы заметите, что вам все время кажется, что терапевт делает какую то фигню, или думает ее про вас, а на ваши попытки добиться от него подтверждения вашим гипотезам, все время отвечает что-то, что с ними не согласуется. То возможно вас ждет инсайт на тему того, что что-то не так не с терапевтом, а с вашими гипотезами.

Третий вариант - самый подозрительный. Терапевт начинает сходу объяснять вам, что вы идиот все неправильно поняли, а он лучше знает что делает, и вообще, если вы хотите результата, то надо полностью ему доверять. Чему в этом случае верить, своим ушам, или его диплому и часам личной терапии - решать вам.

Ценности в ГТ.

Ценности в ГТ
                Эта тема в гештальт-терапии существует довольно давно. Если мне не изменяет память, авторство введения понятия ценностей в систему описания гештальт-терапии принадлежит Клаудио Наранхо. Я сам много лет сталкивался с применением этого понятия гештальт-терапевтами и даже пытался применять его сам.
                В последнее время у меня накопилось много вопросов и возникло желание пересмотреть вопрос об использовании этого понятия.
                Начну с того, что для меня вообще понятие ценностей терапии довольно сложно воспринимается. Ценности, на мой взгляд, это прежде всего субъективная категория. Т.е. ценность - то, что считается ценным мной в данной ситуации или категории ситуаций. Наиболее важными для меня в ситуации терапии являются клиент, терапевт (я), терапия (то, чем мы с ним занимаемся) и гештальт-теория, тот набор понятий с помощью которого, я описываю и осмышляю процесс терапии. Никаких других ценностей у меня при этом нет.
                Если ситуация меняется и я рассматриваю терапию в контексте сообщества терапевтов, которому я принадлежу, то тогда к перечисленным ценностям прибавляются "ценности сообщества". Т.е. те явные и не явные индивидуальные ценности терапевтов этого сообщества, которые принято считать разделяемыми всеми терапевтами сообщества. Тут список расширяется и к перечисленным четырем добавляются различные граничные требования, определяющие принадлежность терапевтов к сообществу. Характерный пример - этический кодекс сообщества, где обычно обозначают такие параметры, как отказ от использования клиентско-терапевтических отношений в личных целях, профессиональное совершенствование, ценность доброжелательных, уважительных и бережных отношений с коллегами по сообществу.
                И так я рассмотрел ценности в ситуации терапии и в ситуации принадлежности к сообществу. Никаких ценностей гештальт-терапии пока не найдено. Остается обратиться к гештальт-теории. Лично для меня гештальт-теория является ценностью сама по себе, как инструмент для работы, или система описания. Однако существует точка зрения, что любая система описания базируется на каких-то пресуппозиция, предполагаемых ценностях или основах. На мой взгляд такие основы были весьма удачно выделены Даниилом Хломовым и описаны как реализм и релятивизм. В моем понимании, реализм - опора на признание существования реальности и признание необходимости проверки любых представлений о реальности опытным путем, а релятивизм - признание разнообразия возможных вариантов восприятия реальности и их контекстуального характера. По-моему, они вполне отчетливо просматриваются во всех теоретических конструкциях гештальт-подхода.
                Тогда куда же отнести многочисленные конструкты типа "осознанности", "ответственности", "актуальности", "искренности", "подлинности", "спонтанности", "контакта", "диалога", "присутствия", "включенности", "я-посланий", "целостности" и т.д. и т.п. В моем представлении, это инструменты терапии, которые имеют ценность как набор потенциальных возможностей для работы в определенном контексте и утрачивают ее, будучи вырванными из него, или перенесенными в какой-то другой.
                По-моим наблюдениям, эти инструменты могут становится ценностями в результате нескольких процессов.
                Во-первых, личная терапия. Большинство гештальт-терапевтов в ходе обучения проходят личную терапию, в процессе которой переживают благодаря тем или иным ситуациям терапии новый опыт, в т.ч. "диалога", "контакта", "присутствия", "осознанности", "ответственности", "бытия здесь-и-сейчас" и т.д. Присваивая и интегрируя этот опыт в свою жизнь, они часто присваивают ему характер ценности, в т.ч. идеализируя его и генерализируя. Переходя к терапии, гештальт-терапевты, вместо того, чтобы согласно феноменологическому подходу, по возможности выносить этот личный опыт за скобки, наоборот стремятся сформировать на его основе свою профессиональную идентичность, как терапевтов, неся свой личный опыт в массы. Из серии, если это было чем-то хорошо для меня, то должно быть хорошо и для всех остальных.
                 Во-вторых, недостаточная интеграция теории гештальт-подхода. Теория гештальт-терапии далека от идеала. Она плохо структурирована, представлена разрозненными, часто не связанными друг с другом кусками и требует большой личной работы терапевта, по ее осмыслению, встраиванию в свою практику и т.д. Это занимает несколько лет, а работать как то надо. Часть начинающих терапевтов вообще отказываются от активного использования теории, действуя на основании интуитивного понимания. Другим же на помощь приходят "ценности", вынесенные из личной терапии.

(no subject)

Основное отличие зрелости от юности в том, что в юности понимаешь, что можешь все, а в зрелости понимаешь, что все - не успеешь. ))

33 бесполезных совета начинающим гештальт-терапевтам . А. Смирнов. 2015.

33 бесполезных совета начинающим гештальт-терапевтам .

1.  Не суетись под клиентом.  Не залезай на клиента.  . . .  И вообще,  учись устанавливать партнерские отношения.

2. Дай клиенту не то,  что ему хочется,  а то,  что ему надо.

3.  Клиент всегда прав.  . . .  И терапевт тоже. . . .  И Перлз был тоже прав.

4.  Если ты считаешь,  что занимаешься очень важным делом,  . . .  срочно иди на супервизию.

5.  Не спи с клиентами.  Не спи с клиентами.  Не спи с клиентами.  . . .  И вообще,  найди уже для этого наконец кого-нибудь.

6.  Жизнь - это опыт,  переживаемый телесно.

7.  Дыши сам и не забывай дышать клиента.  Если кто-то из вас перестанет дышать,  у вас будут проблемы.

8.  Главное,  всегда помни,  кто-ты,  где ты,  и кто сидит перед тобой. Если ты при этом еще понимаешь,  что ты делаешь и зачем,  то ты вообще красава!

9. Из двоих умным достаточно быть одному.  Пусть это лучше будет клиент.

10.  Добро в терапии,  как и в жизни запоминается хуже и ценится меньше.
      Если ты в сессии только поддерживал и сочувствовал,  то в следующий раз клиент скажет: "Несколько дней мне было хорошо,  а потом все опять вернулось на свои места.  Похоже,  что от терапии никакого толка. "
       Если же ты скажешь ему какую-нибудь гадость,  то на следующую сессию он придет с тем,  что думал над твоими словами всю неделю, многое пересмотрел в своей жизни и очень тебе благодарен .

11.  Называя себя гештальт-терапевтом,  помни,  что для кого то,  это всего навсего подвид редкого и странного зверька,  под названием "п. . . добол целительный".

12. Растерялся? Не знаешь что сказать? Посочувствуй клиенту,  ему наверняка сейчас еще хуже.

13.  Хороший терапевт,  как коньяк,  с каждым годом все дороже. (Вот это точно не мое. :) )

14.  Будьте благодарны клиентам,  они учат вас как работать,  а так же содержат вас и вашу семью.

15. Разговоры о неясных фигурах на непонятном фоне хороший способ приятно и бесполезно провести время за странным процессом с неизвестным результатом.

16.  Поддержал одну полярность? Готовься получить люлей от второй!

17. Не бери на себя ответственность сразу,  сначала примерь,  вдруг не твоя.

18. Если клиент говорит,  что недостаточно получает,  возможно он мало отдает.
19.  Прежде чем сказать кому-то о своих чувствах,  подумай,  что ему с ними делать.

20.  Настоящий гештальт-терапевт должен быть прежде всего сытым,  выспавшимся и сексуально удовлетворенным.

21.  Глумливость - естественная реакция на переизбыток пафоса в поле.

22.  Прояснил чувство - выясни потребность. . . . Выясни потребность. . . .  Потребность выясни!!!

23.  Не торопись.  Не торопись.  Не торопись.  Стой! . . . Замедлись уже на конец.

24. Аффект - это не эмоция. Аффект - это не эмоция. .... Напиши 100 раз.

25. Не допускай клиента впадать в аффект без надобности и сам не впадай.

26. Не пытайся выйти из слияния, это не возможно. Лучше спроси себя, с чем ты находишься в слиянии в данный момент.

27. Застряв в контактировании, вернись на преконтакт.

28. Не стесняйся своих проекций, лучше расскажи о них клиенту. Это гораздо более гуманно, чем заставлять его принять их наводящими вопросами.

29. Следуя за клиентом, помни: он уже давно заблудился.

30. Провел сессию на своей энергии? Молодец! Теперь будь готов делать это ближайшие три года.

31. Заведи себе супервизора и выноси мозг ему, а не окружающим. Да, и с ним тоже не спи.

32.  Клиент платит всегда,  вопрос только - чем. Лучше всего брать с него деньгами,  так как все остальные способы оплаты,  как правило гораздо более жестоки.

33. Не знаешь,  что с клиентом? Спроси у него. И выслушать не забудь.

Контракт и запрос в гештальт-терапии.

Контракт и запрос в гештальттерапии. А.Смирнов 2015

            Традиционно тема контракта и запроса в гештальт-терапии несколько недооценивается. Некоторые даже как то недоумевают, ведь в основе лежат подлинные человеческие отношения, «я-ты», встреча двух людей, диалог, а тут контракт, запрос… формализмом попахивает. Однако во всех остальных направлениях о значении запроса, а особенно конечно контракта говорят много. Типа театр начинается с вешалки, а терапия – с контракта.

            Как быть? Думаю, как удобно. Иногда мне удобно работать и без явного контакта и без особого запроса. Хотя чаще всего я сознаю, что и то и другое у меня есть, просто не всегда в явной форме. Что же я про это думаю.

            Начну с контракта. Контракт это совокупность договоренностей о границах отношений. Как известно контракты существуют не только в терапии, но и между супругами, сотрудниками и работодателями, клиентами и субъектами оказывающими услуги и т.д. Контракт есть всегда, там, где есть отношения, там есть и границы.
Если эти границы явные и проговоренные, значит и контракт явный и проговоренный. Если нет, то что-то все равно подразумевается. Вопрос, только в том, что и кем, а так же совпадает ли это у клиента и терапевта.

            Контракт можно разделить на контракт на терапию в целом и на конкретную сессию. Контракт на терапию описан в литературе довольно хорошо. Трансактные аналитики уделяют этому особое внимание и считают, что контракт это вообще половина терапии.

            Существуют даже шаблоны контракта на терапию. Некоторые заключают контракт в письменной форме, другие в устной. Что обычно указывается в контракте? Если в общем виде, то права и обязанности сторон, санкции в случае нарушения прав и невыполнения обязанностей. Форма совместной деятельности, ее частота и т.д.

            Я не сторонник развернутых больших контрактов на терапию и обычно ограничиваюсь договоренностью о продолжительности и частоте сессий, возможности связи со мной в промежутках между сессиями, стоимости сессии, возможности отмены сессий и санкциях за несвоевременное предупреждение об отмене сессии клиентом.

          Так же я в общем виде пытаюсь объяснить клиенту, что я готов заниматься с ним исследованием того, что из себя представляет его проблема, как она устроена, какой вклад в нее вносит сам клиент, а какой – другие люди, и что клиент может сделать, для того, чтобы решить имеющуюся проблему. И делать я это в основном планирую с помощью разговора с клиентом на интересующие его темы.

            Кроме того, я стараюсь донести до клиента, что ответственность за исследование и разрешение его проблемы лежит на нем, а не на мне, т.к. даже если у меня сложится какое то свое понимание его проблемы и даже план ее разрешения, клиент вряд ли сможет воспользоваться этим, т.к. не сможет ни думать так, как я, ни действовать.

          В то же время, я уведомляю клиента, если действительно так считаю, что у него есть хорошие шансы решить свою проблему с моей помощью за определенное время.

           Сроки терапии зависят от степени ясности ситуации клиента и того, насколько конкретно и реалистично он понимает результат, которого он хочет достичь. Если у клиента имеется четкое и ясное представление о результате, то возможно
прибегнуть к установлению определенных границ терапии, например конечному числу сессий (от 20 до 30 в среднем). В других случаях определение срока возможно лишь приблизительно и может обозначаться как «примерно 1-2 года». В случае, если запрос совсем не конкретен, или не реалистичен, то я прибегаю к предложению провести несколько встреч (от 3 до 5), чтобы клиент смог придти к более реалистичному и определенному представлению о терапии и ее возможностях и решил, подходит ли она ему или нет.

         В некоторых случаях, я считаю нужным специально оговорить обязательность оплаты терапии клиентом из собственных средств, если это касается молодых людей и женщин, которых содержит третье лицо, с которым имеются конфликтные отношения (родители, муж, сожитель).
 
        Если клиент склонен к аутоагрессии, то я договариваюсь о том, что он обязуется не наносить себе самоповреждений, или предпринимать попытки суицида, пока находится у меня в терапии, и что если он все таки решит покончить с собой, то сначала прекратит терапию. Есть терапевты, которые в противосуицидальных контрактах оговаривают прежде всего важность обсуждения суицидальных планов с терапевтом. Мне это кажется вторичным, по отношению к договоренности о несовершении суицидальных действий во время терапии.

          Я не работаю с лицами употребляющими наркотики, но часть моих клиентов употребляют алкоголь и с теми из них, кто имеет проблемы с контролем, я оговариваю, что прекращу работу с ними, если они явятся на сессию в состоянии опьянения или похмелья, т.к. я считаю терапию в таком состоянии и при такой степени утраты контроля бесполезной.

          Упоминания о контракте на сессию встречаются в литературе реже и поэтому я считаю важным более подробно остановится на нем.

          Контракт на сессию – договоренность о том, что клиент и терапевт будут делать в данный момент сессии. Ее важность для меня в том, чтобы избежать ситуации несогласованности действий, недопонимания, вплоть до разыгрывания карпмановского треугольника в сессии.

 Если контракт на терапию в основном является договоренностью о границах клиента, терапевта и терапевтического процесса в целом, то контракт на сессию можно назвать договоренностью о контакте-взаимодействии между клиентом и терапевтом, его целях и способах.

Взаимодействие без договоренности о нем для меня является проявлением слияния и проекций, когда клиент действует в соответствии со своими гипотетическими ожиданиями об ответных действиях терапевта, а терапевт отвечает исходя из своих предположений о том, чего хочет или в чем нуждается клиент в данный момент.

В различных обучающих и супервизорских гештальт-проектах часто можно услышать от участников и тренеров, что слияние в сессии это не хорошо, или, в лучшем случае, недостаточно хорошо, поскольку гештальт-терапия основана на контакте. Этот момент мне кажется важным, поэтому я остановлюсь на нем несколько более подробно.

Во-первых, я придерживаюсь точки зрения Гингера о том, что контакт организма со средой может быть разным, его можно разделить на первичную физиологию, вторичную физиологию и творческое приспособление. И творческое приспособление  является лишь малой частью общей совокупности контактов организма. Так что слияние, как вариант вторичной физиологии является вполне приемлемым и достойным способом контакта. Собственно именно на способности слияния организма с фоном и основано формирование фигуры, а слияние с фигурой является сутью финального контакта. Точно так же и позитивная проекция (ожидания) являются зачастую необходимым условием для вступления в контакт.

Более того, клиенты не способные к слиянию с терапевтом и проецированию на него положительных ожиданий либо не придут в терапию, либо будут представлять большие сложности для работы. Чего стоит, например, работа с клиентом, который считает тайно или явно терапевта шарлатаном, которого он хочет разоблачить, или опасной личностью, которая хочет его поглотить, подчинить, переделать или взять под свой контроль. Естественно, что с таким терапевтом клиент будет не спешить формировать альянс, раскрываться, обсуждать свои проблемы, а сопротивляться, темнить, ждать подвоха и пытаться им всячески манипулировать и взять под свой контроль, или даже дожидаться походящего момента, чтобы на чем-нибудь подловить, обесценить и уйти громко хлопнув дверью, подтвердив в  очередной раз свое представление о мире. Не случайно Фрейд в свое время считал, что клиенты, не способные сформировать положительный перенос, не подходят для психоанализа.

Так что слияние и проекция со стороны клиента вещь хорошая, особенно в начале терапии. И иногда не поддержав их бывает просто не возможно дойти до того момента, когда клиент наконец сможет почувствовать себя настолько в безопасности, чтобы вступить с терапевтом в контакт по типу творческого приспособления и начать договариваться о совместном сотрудничестве.

Иное дело, когда в слиянии находится терапевт. В этом случае, на мой взгляд, речь не может идти о терапии, естественно, если такое поведение носит не эпизодический,  временный и анализируемый с помощью супервизии, а регулярный и систематический характер. Т.е. возможно терапевт и занимается с клиентом чем-то хорошим и полезным, но это не стоит считать терапией.

Заключение контракта на сессию можно считать одним из ярких проявлений этого. Клиент имеет полное право приходить на терапию без озвучиваемого запроса, начиная прямо с порога рассказывать что-то, в т.ч. и в режиме «свободных ассоциаций», т.е. что в голову придет, или куда аффект занесет, не осознавая при этом, что и зачем он делает. Но терапевт, если он начинает на это реагировать так же неосознанно, в т.ч. не имея гипотезы, с каким не озвученным запросом клиента он сейчас работает, находится на мой взгляд в слиянии с клиентом, или, как сказали бы психоаналитики, не осознает свой контрперенос. В этом случае терапевт нуждается в супервизии, или должен хотя бы провести после сессии самостоятельный анализ, если супервизия ему недоступна.

Как же заключить с клиентом контракт на сессию? Для ответа на этот вопрос мне кажется стоит начать с описания основных видов клиентских запросов. Да-да, мне кажется, что все многообразие клиентских запросов можно свести к некоторому ограниченному количеству. Но об этом чуть позже, а сначала о том, что такое запрос.

Запрос – это намерение клиента сделать что-то вместе с терапевтом. Это определение нуждается в пояснениях.

Во-первых – сделать, а не получить. Большинство клиентов приходят на сессии с намерением что-то получить. Но получит ли клиент то, чего хотел и сможет ли терапевт помочь ему в этом, к сожалению от них не зависит. Все что они могут – это сделать что-то и посмотреть, что получится в результате. Результат сессии трудно предсказать заранее и он всегда носит вероятностный характер, как и все в нашей жизни.

Во-вторых – сделать это вместе с терапевтом. Клиенты с выраженными контрзависимыми тенденциями будут считать, что они приходят на сессии, чтобы сделать что-то сами. Клиенты с зависимыми тенденциями будут считать, что пришли, чтобы терапевт что-то сделал с ними. И то и другое иллюзия. Чтобы сделать что-то самому можно сходить в тренажерный зал, чтобы что-то сделали с тобой – лечь на хирургическую операцию.

В терапии ни то ни другое практически не возможно. Об этом стоит помнить терапевту, но не всегда стоит напоминать клиенту. Иногда, особенно в начале, эти иллюзии  на столько важны для клиентов, что конфронтация с ними, вызывает слишком большой когнитивный диссонанс и делает ситуацию не безопасной. Так что, вполне возможно некоторое время поддерживать иллюзию того, что клиент делает что-то сам, без участия терапевта, или терапевт «воздействует на клиента», безо всякого участия последнего. Со временем, когда клиент будет готов, можно будет постепенно возвращать ему часть ответственности за происходящее, или помогать ему возвращать ответственность терапевту.

Естественно бывают и ситуации, когда с контрзависимым или зависимым поведением клиента стоит конфронтировать сразу с первых сессий. Например, клиент может начать с шокирующими подробностями рассказывать о своих сексуальных похождениях, или долго и нудно описывает подробности своего состояния, все чаще ожидающе поглядывая на терапевта.
В этом случае традиционно напрашивается вопрос о том, зачем он все это мне рассказывает, или каково ему рассказывать об этом мне. В зависимости от ответа можно напомнить клиенту о контракте на терапию и о взаимной ответственности обоих.
После этого длинного вступления перейду к тому, какие виды запросов на мой взгляд можно выделить. Во-первых, это невыполнимые запросы. Их четыре.

1. Мне плохо, сделайте мне хорошо. В этом случае клиент пытается стать объектом для воздействия терапевта. Как я уже упоминал, это подходит для реанимации, экстренного хирургического и психиатрического лечения, также возможно подходит для магов и экстрасенсов, но невыполнимо в терапии.

 2. Мне плохо, скажите, что мне сделать, чтобы стало хорошо. Ответ для меня на этот запрос один, либо заниматься терапией со мной, либо отправляться к психиатру и экстрасенсу. Сказать, что конкретно стоит сделать клиенту, до того, как мы с ним вместе выясним, что такое плохо, как оно устроено, и что делает клиент, чтобы было плохо, я не могу.

3. Мне плохо от того, что Х делает то-то и то-то, скажите, что мне с ним делать, чтобы он перестал делать это. Это клсассический невыполнимый запрос созависимых. Что мне сделать, чтобы мой родственник перестал пить, употреблять наркотики, играть в азартные игры, избивать меня, впадать в депрессии и т.д. и т.п. Существует большое количество людей и организаций, которые предлагают свою помощь в таких ситуациях, соглашаясь играть в «жертву-спасателя-агрессора». Но психотерапия тут не поможет.
Я могу только предложить клиенту исследовать то, зачем он находится в таких отношениях и отказывается принять свое бессилие помочь другому без его желания.

4. Мои родственники недовольны тем, что я делаю (пью, курю, употребляю наркотики, не работаю и т.д. и т.п.), они настояли чтобы я пришел к вам, чтобы вы помогли мне перестать все это делать. Контрольный вопрос: «Так вы пришли сюда, потому что они этого хотят, или потому что вы этого хотите?», - либо переводит этот запрос в более реалистичную форму, либо подтверждает его невыполнимость.

Теперь о выполнимых запросах.

1. Выслушайте меня.
Начинающие терапевты часто забывают об этом запросе, т.к. он кажется им недостаточно значимым. Однако на практике оказывается, что в жизни люди испытывают сильную нехватку того, чтобы кто-то просто сидел, молчал и слушал. Одна моя знакомая с удивлением и радостью рассказывала, что для нее в терапии одним из самых важных открытий стало то, что кто-то на протяжении часа может просто сидеть и внимательно ее слушать. Один мой клиент на протяжении года приходил ко мне, чтобы практически в виде монолога, рассказывать мне о том, что хорошего и плохого происходило с ним за прошедшую неделю. Мне было довольно тяжело сохранять при этом молчание и быть внимательным, но это стало для меня хорошим уроком.

2. Скажите мне, что все будет хорошо (успокойте меня). Многие клиенты приходят в терапию напуганными тем, что с ними происхолят, им кажется, что это ужасно, они потеряли контроль и «их машина несется в пропасть».

В этом случае я опираюсь на свое собственное восприятие реальности и понимание того, угрожает ли происходящее жизни и здоровью клиента, или нет. Если угроза есть, то я порекомендую клиенту обратиться в полицию, соматическую или психиатрическую больницу. В остальных случаях я могу с чистой совестью сказать: «Успокойтесь все будет хорошо, от этого не умирают и не сходят с ума». Или, если этого не достаточно, то попросить клиента плотно поставить ноги на пол, почувствовать свое тело, ощутить надежность опоры на стул и пол, выровнять свое дыхание, дышать медленно и глубоко, стараясь, чтобы выдох был длиннее вдоха, короче, «заземлиться». И так пока его возбуждение не понизится до того уровня, когда он сможет услышать мои слова.

3. Доктор, скажите, это нормально?
Если клиента не пугает, что он может умереть, или сойти с ума от того, что с ним происходит, то возникает другая проблема – стыд. Клиенту кажется, что то, что с ним происходит «не нормально», у других нормальных людей такого не бывает. Хотя чтобы не говорили про то, что каждый человек «уникален», но проблемы в принципе у всех одинаковые, или, по крайней мере, одинаково то, что люди переживают по этому поводу. Так что на этот запрос я охотно отвечаю, что это нормально, так бывает, многие люди переживают подобное или из-за подобного. Иногда я могу сказать, что и сам был в подобных ситуациях, или испытывал подобные переживания.

4. Помогите пережить мне мои переживания.
Конечно, клиент редко говорит это прямо. Скорее это можно почувствовать по его рассказу, когда кажется, что клиент говорит о чем-то эмоционально важном для него и ему нужна поддержка в том, чтобы переживать какие то чувства. Тут нужно иметь в виду, что существуют несколько вариантов такой поддержки в зависимости от степени близости между клиентом и терапевтом.

Самый дистантный вариант – это присутствие. Это похоже на вариант «выслушайте меня», однако разница в том, что здесь терапевт помогает именно тем, что позволяет клиенту переживать то, что тот переживает, своим молчаливым принятием происходящего.

Следующим вариантом будет помочь клиенту называть свои переживания, подбирать для них названия. Называние делает переживания более понятными и легче переносимыми. Тут конечно же рулит самый популярный гештальтисткий вопрос: «Что ты сейчас чувствуешь?». Однако хорошо иметь в запасе еще несколько вариантов интервенций для таких случаев. Например, можно предложить клиенту несколько вариантов чувств, которые люди могут испытывать в таких ситуациях, высказать гипотезу о том, что на ваш взгляд чувствует клиент в данный момент, или в связи с ситуацией, о которой он рассказывает. Наконец можно сказать о том, что бы вы чувствовали в его ситуации или что вы чувствует во время его рассказа.

Последний вариант, позволяет перейти к следующему по степени приближения к клиенту варианту послания, который бы я назвал: «Я тебя понимаю». Т.е. я испытывал что-то подобное, или испытываю подобные чувства, когда представляю себя в такой ситуации.

Следующий вариант. Я сочувствую тебе. Многие клиенты путают сочувствие с жалостью. Если я сталкиваюсь с этим, то я стараюсь объяснить, что я имею в виду именно сочувствие, т.е. разделение с клиентом его переживаний, переживание на свой лад того же, что переживает он в данный момент, вместе с ним. Как известно «вместе бояться», а так же злиться, стыдиться и т.п. гораздо легче, чем в одиночку.

И наконец – жалость. Отношение к этой реакции неоднозначно. Многие клиенты воспринимают жалость, в контексте унижения и превосходства жалеющего над тем, кого жалеют. Это тоже возможно. Видимо жалость неоднозначное слово. Я в этих случаях объясняю, что я имею в виду, во первых, что я сожалею о том, что клиенту приходится переживать это и, во вторых, что готов пожалеть его, т.е. на какое то время позаботиться о нем, «взять его на ручки» в переносном или даже в прямом смысле, чтобы защитить его, взять на себя контроль за ситуацией «здесь и сейчас» и позволить ему тем самым полностью отдаться переживаниям печали, горя, обиды и разочарования, которые часто невозможно пережить без поддержки такого рода.

5. Помогите мне разобраться, что происходит.
Я уже несколько раз касался этого ранее. Да и вообще, это считается одним из самых распространенных запросов в терапии. Рано или поздно клиент с терапевтом приходят к тому, чтобы начать делать это. Думаю, что об этом написано очень много, да и чтобы описать подробно свои соображения по тактике работы с этим запросом у меня уйдет не меньше сотни страниц, а это уже целая книга, поэтому я остановлюсь коротко на самых основных моментах. Анализируя ситуацию клиента мне кажется важным понять следующее.

1) Что это за ситуация. Клиенты часто обобщают, пытаясь говорить не о конкретной ситуации, а о целом классе, или вообще обо всей своей жизни. Мне не хватает уверенности в себе. Я очень тревожный. Я всегда боюсь общаться с людьми. Я боюсь ошибиться. И т.д. и т.п. Я объясняю клиентам, что исследовать что-то, что происходит всегда и везде невозможно, обсуждать и исследовать можно только в конкретной ситуации, а их сверхобобщения являются частью того, как они создают и поддерживают свою проблему.

Когда клиенты после уговоров соглашаются говорить о чем то конкретном, иногда возникает другая проблема. А именно, ситуация о которой они рассказывают может оказаться проникнутой отголосками незавершенных ситуаций прошлого, например детства. В этом случае может понадобиться возвращаться назад и исследовать уже более ранние ситуации.

2) Действующие лица. Я рассматриваю ситуацию как пьесу, в которой клиент оказывается лишь одним из участников. Причем, чем более ситуация ранняя, тем большую роль в ней играют другие. Мне важно, чтобы мы с клиентом выявили как можно большее число участников, причем как непосредственно участвующих, так и тех, кто в ней отсутствовал, или не участвовал. Например, у клиентки, которая переживает из-за того, что у нее проблемы на работе и она не может заработать достаточно, я уточняю сколько зарабатывает ее муж и как они организуют совместный бюджет. Клиента, который описывает, как его в детстве травили одноклассники, я спрашиваю о том, как на это реагировали его родители. Клиентку, которая вынуждена была переносить издевательства и побои от пьяного отца, я спрошу о том, что при этом делали ее мать, бабушки и дедушки.

3) Чувства, потребности и действия. На первом месте стоят чувства и потребности клиента. Если речь о ситуации прошлого, то важно понять, как и почему проявления чувства оказались не поддержанными, и какие действия других помешали удовлетворению потребностей. Если речь идет о настоящем, то важно так же понять, что сам клиент продолжает делать или не делать, чтобы продолжать оставаться неудовлетворенным и испытывать прежние переживания.

4) Что можно сделать, чтобы изменить ситуацию в настоящем и как клиент останавливает себя от этого. Собственно ради этого все и затевалось. Это финал работы, когда клиент приобретает возможность выбора, жить по прежнему или измениться.

6. Помогите мне понять, что мне делать.
Обычно этот запрос в начале работы звучит более категорично; «Скажите, что мне делать!». Но в таком виде с ним работать трудно, так что я обычно предлагаю в ответ переформулированный вариант.

Существует несколько проблем в работе с этим запросом. Во-первых, терапевты, произошедшие из психологов с молоком «alma mater» впитали интроект о том, что «терапевт советов не дает». Во-вторых, сами клиенты часто либо успевают подцепить этот интроект их популярной литературы, либо не верят в то, что другой человек может что-то посоветовать, если уж они сами ничего не смогли придумать. Но самая главная проблема в том, что клиенты имеют обыкновение задавать его до того, как поработали с запросом №4.

В этих случаях я обычно говорю, что для того чтобы понять, что делать, надо сначала разобраться в том, что происходит, т.к. в этом случае зачастую шестой запрос перестает быть актуальным.

Но в тех случаях, когда мы с клиентом вроде бы полностью выяснили что происходит, а что делать клиенту все еще не понятно, я беру на себя ответственность за то, чтобы, в зависимости от ситуации, либо прямо сказать, что, на мой взгляд, ему стоит делать, например женщине, которую избивает муж – разъехаться с ним; мужчине, конфликтующему с родителями, устроиться на работу и съехать от них и т.д. и т.п . Либо, если выход из ситуации не настолько очевиден, то предложить возможные варианты поступков, которые либо не приходили клиенту в голову, либо он по каким то причинам себя от них останавливает. В последнем варианте, приходится снова возвращаться к пятому запросу, т.к ситуация недостаточно прояснена.

7. Помогите мне это сделать.
Если поступок, который собирается совершить клиент для него слишком нов, то в первый раз ему может понадобиться поддержка терапевта. Одной из основных задач гештальт-терапии является создание безопасного пространства в котором клиент может позволить себе рискнуть и попробовать что-то новое. И в этом ему зачастую необходима поддержка терапевта, в т.ч. чтобы придумать дизайн экперимента, удерживаться в осознанном состоянии, замечать и исследовать сопротивления действию и наконец быть рядом и «подстраховывать».

После того, как новое действие совершено в ситуации терапии, клиент получает возможность делать что-то новое в своей жизни. И тут наступает очередь последнего запроса.

8. Помоги мне присвоить мое новое поведение. Позволь мне погордиться этим, похвастаться, раздели мою радость.
Этот запрос зачастую оказывается неожиданностью не только для клиентов, но и для терапевтов. Ведь зачастую предполагается, что на терапию ходят, чтобы решать неприятные проблемы и испытывать тяжелые чувства, а тут вдруг радость, гордость, хвастовство. У начинающего терапевта есть соблазн проинтерпретировать это как сопротивление тому, чтобы «продвигаться в терапии к чему то более глубинному и болезненному». И конечно иногда бывает и так. Но на мой взгляд, это часть естественного процесса изменений, когда терапия начинает приносить не только боль, но и радость, а клиент не только нуждается в помощи терапевта, но и способен чего то достичь без его присутствия. Сопротивление терапевта этой тенденции клиента может быть проявлением контрпереноса, опасением завершения терапии и того, что клиент станет самостоятельным и перестанет в нем нуждаться.

Теперь, когда я закончил описание видов запросов можно вернуться к тому, откуда он берется, кто его формирует и кто несет за это ответственность.

Я бы сказал, что запрос берется из интерперсонального цикла контакта клиента и терапевта. Т.е. из того организмического процесса, который проходит и/или прерывает селф клиента и терапевта совместно. В начале терапии терапевт обладает больщей компетентностью в понимании и осознавании процессов цикла, как со своей стороны, так и со стороны клиента. Поэтому, на мой взгляд, осознавание и выбор того, с каким запросом работать осуществляет терапевт. Он же выбирает озвучивать ли запрос клиенту и предлагать ему работать с ним или выполнять без договоренности. Чаще всего, по началу, без договоренности я выполняю 1, 2, 3 и 4 запросы. Иногда – восьмой. Пятый, шестой и седьмой запросы, на мой взгляд, почти всегда предполагают озвучивание и договоренность.

В заключении, приведу пример анализа работы в сессии, с точки зрения запроса и контракта.
Клиентка, молодая женщина входит, садится и начинает что-то быстро говорить, так, что терапевт не успевает за ней. Он просит ее замедлиться, почувствовать себя и попробовать заметить, что с ней происходит. Клиентка останавливается, опускает глаза. Потом постепенно на них наворачиваются слезы.
Т. – Что с тобой?
К. – Извини, сама не понимаю, что-то накатило.
Т. – Ничего страшного, это нормально. (Терапевт на всякий случай пытается работать с 2 и 3 запросом одновременно, не озвучивая их клиентке).
К. – (несколько расслабляется, выдыхает) Я обычно редко плачу.
Т. – Ну, у меня тут место такое, плакательное. А что накатило то?
К. – Не знаю, устала как то.
Т. – Жалко себя стало? (Попытка поддержать работу над 4 запросом).
К. – (смущенно) Ну да…
Т. – Хочешь рассказать? (Попытка предложения контракта на 1 запрос).
К. – Даже не знаю что сказать … Вобщем как то все вместе. (Начинает постепенно «набирая обороты», то возмущаясь, то жалуясь, рассказывать о своей ситуации и о том, что другие люди не замечают, что ей тяжело, неприятно, или не хочется что-то делать).
Терапевт внимательно слушает, иногда уточняет какие то детали и в конце рассказа говорит.
Т. – Слушай, сочувствую, нелегко тебе.
К. – Спасибо, я вообще редко могу кому-то об этом рассказать. Поделилась и легче стало, только вот что делать с этим непонятно. (Похоже, что клиентку удовлетворило негласное выполнение терапевтом 4 типа контракта и она предлагает перейти сразу к 6му)
Т. – Знаешь, я тут заметил одну вещь во время твоего рассказа. Хочешь, могу сказать. (Преложение 5 типа контракта).
К. – Да, скажи, мне интересно. (Контракт принят, хотя и не очень четко).
Т. – Мне показалось, что пока ты рассказывала, ты возмущалась, обижалась, жаловалась, но вот одного чувства мне не хватило.
К. – Какого?
Т. – Злости.
К. – Странно, я вроде злилась.
Т. – И чтобы ты хотела сказать тем, кто тебя достал, из своей злости? (Терапевт наконец принимает ранее предложенный контракт 6 типа).
К. – Не знаю, я обычно или ухожу, или начинаю возмущаться.
Т. – А если пофантазировать? Выбери кого-то одного.
К. -  Отстань.
Т. – Как то злости не слышно.
К. – Отстань!
Т. – Так лучше?
К. – Да.
Т. – Как ты себя при этом чувствуешь?
К. – Как то необычно, спина выпрямилась, плечи. Сильной.
Т. – Наше время подошло к концу. Можем на этом закончить?
К. – Да.
            Есть вероятность, что первую часть следующей сессии терапевт будет работать с запросом №8.
 

Black and White

Black and white.

    Об этом уже написано много текстов. И я бы может быть и не стал писать об этом, если бы в последнее время этого не было слишком много. Я о явлении, которое называют расщеплением.

    Что это? Это когда все сущее делится на две половинки – добро и зло, свет и тьму, своих и врагов и т.д. Это тенденция психики. Она возникает тогда, когда я начинаю различать себя и другого. И первое, что мне надо понять, это враждебен он мне или нет.

   Это очень важно. Это необходимо для выживания. Если я это не пойму, то не смогу подготовиться к нападению, не смогу защитить себя.

    Но другие, окружающие меня редко бывают действительно враждебны. Нет, конечно никто не отменял бешенных собак, пираний, тигров-людоедов, маньяков-убийц и т.п. Но в повседневной жизни они встречаются достаточно редко. Т.е. окружающие могут стать враждебными мне, а могут нет, в зависимости от обстоятельств.

    Так что альтернативой картины мира в которой другой это враг, является картина в которой имеется неопределенность и другой может начать совершать враждебные действия, а может и нет, в зависимости от обстоятельств и поведения, которое я выберу, а так же его внутреннего состояния. Гопник на районе может докопаться, а может и нет. Полицейский может задержать, а может и нет. Водитель машины может притормозить и пропустить, а может и нет. Даже близкий друг или родственник может внезапно начать обвинять в чем-то, о чем ты понятия не имел, кричать, оскорблять, а иногда и похуже.

   Вон не давно в одной больничке, которую я хорошо знаю, санитарку муж дома зарезал, почти что ни с того, ни с сего. Все отделение в шоке.

    И конечно жить в таком мире, где другие тебе могут причинить вред вероятностно, а не закономерно, очень не просто. Хочется это контролировать, предугадывать, верить, что есть враги и если их своевременно распознать и уничтожить, то никто тебя не зарежет, не собьет и не покусает.

    Но врагов нет. Или если угодно – то все окружающие потенциально враждебны. «Аннушка уже пролила подсолнечное масло». Что делать? Жить в неопределенности, в параноиде (когда кругом враги) или в расщепленке, где есть свои и чужие?

    Определенность для многих легче неопределенности, а выдержать противостояние со всем миром под силу не каждому.
Вот и выбирают люди то, что проще, находят себе врагов. Чаще конечно воображаемых. Т.е. таких, с которыми можно враждовать мысленно или заочно.

      Это несправедливые власти, плохие президенты, коррумпированные чиновники, воры-олигархи, незаконные и законные мигранты, «фашисты», «патриоты», либерасты, сепаратисты, врачи-убийцы, быдло-хамы, наркоманы-алкоголики-курильщики, жиды, хохлы, москали, укропы, колорады, ватники, пиндосы, мужики-козлы и бабы-тупые-корыстные-шлюхи.

      Некоторые не ограничиваются виртуальной враждой и начинают враждовать в реале. Бьют понаехавших иммигрантов. Ругаются с соседями. Пишут жалобы в суды. Отстаивают справедливость в конфликтах с начальством и коллегами. Обвиняют более успешных коллег в стяжательстве, карьеризме, непрофессионализме. И конечно же достается родным, родителям, детям, супругам и родителям супругов.

       Жизнь с врагом становится простой, безопасной, предсказуемой и осмысленной.  Не нужно выбирать, сомневаться, думать. Есть враги, которых можно ненавидеть и есть «наши», с которыми можно испытать непередаваемое блаженство «чувства локтя», общности во вражде и ненависти. Не так ли «товарищ»?

      Это еще более сладко, когда защищаешь не только себя, но и нечто очень важное и горячо любимое, и несуществующее в реальности: «высшие ценности», «родину», «демократию», «истинную веру», «национальную культуру», «справедливость», «свободу, равенство, братство». Психоаналитикам это почему то напоминает «идеальную мать», но это их проблемы. И для завершения картины конечно же необходим Лидер. «Вождь», «Фюрер», «Дуче», «президент – отец нации» (А.Н. и Б.Н. Стругацкие), мудрый, смелый, сильный, мужественный (почему то это чаще мужчины), тот, кто знает лучше, тот, кто «скажет, как надо», чуть было не написал «тот-имя-которого-нельзя-произносить», хотя почему бы и нет.

      Очень трудно жить самостоятельно. Без родины-матери, без отца-президента, без братьев-товарищей, без Врага. Один на один с жизнью, свободой, выбором, неопределенностью и конечностью всего этого. Очень трудно быть человеком.

<i><b>МЕЖДУ ЧЕЛОВЕКОМ И ВОЛКОМ</I></b>

Оригинал взят у burtin в <i><b>МЕЖДУ ЧЕЛОВЕКОМ И ВОЛКОМ</I></b>
Мы с Мишей Иошпой (yazim) взяли интервью с Ясоном Бадридзе. Это, конечно, лучшее интервью, которое мне довелось. Ясон - один из самых удивительных людей на свете. Он несколько лет прожил в стае волков - и принес обоим видам что-то важное. Нам рассказал о культуре зверей, а их научил от нас спасаться. Его рассказы похожи на сказку - потому что Ясон спускается в те пласты сознания, в которых были созданы древние мифы и в которых люди и звери еще умели слышать друг друга.


- Когда мне было лет пять, в Боржомское ущелье отец меня взял, осенью. Мы там жили на опушке леса - и звуки странные доносились. И когда я спросил, мне хозяева ответили, что это олень кричит.
- Почему они кричат?
- Ну, вот сейчас кричат, а весной будут оленята…
Ребенку не могли объяснить, почему они кричат. Ну а я знал, что детей находят в капусте. Думаю: в лесу капусты нет - значит, находят в кустиках. Я высказал свое мнение - все стали смеяться, я был страшно оскорблен…
Потом мы пришли с отцом в лес - и услышали вой волка. И это было страшное впечатление, что-то потрясающее! Все в душе перевернуло. И до сих пор я, как вой слышу, какое-то волнение наступает, куда-то хочется бежать, трудно объяснить… С этого, судя по всему, все и началось. И когда вопрос встал ребром, чем заниматься, я выбрал их.

- Вы два года прожили в волчьей стае?
- Да, я изначально был экспериментатором, изучал физиологию поведения. Но вскоре осознал, что мы изучаем механизмы того, смысла чего не знаем. Жизнь зверя в природе была почти неизвестна, публикаций о волке тогда почти не было. Я попробовал заняться групповым поведением собак - но очень скоро понял, что они, живя рядом с нами, потеряли многие поведенческие черты. И тогда я решил пожить с волками. Поехал туда же, в Боржомское ущелье, нашел одну семью. Меня интересовало, как формируется поведение, как они обучают волчат охоте…

- Погодите. Как вы с ними познакомились, вошли в доверие?
Collapse )

Древняя микробиология

В древности в Японии считалось, что болезни вызываются крохотными вредоносными существами, живущими в человеческом теле. "Харикикигаки", медицинский трактат, написанный в 1568 году неизвестным нам жителем Осаки, описывает 63 таких зловредных жучка ("муси") и приводит способы борьбы с ними при помощи акупунктуры и трав. Специалисты Национального музея Кюсю, где хранится оригинал "Харикикигаки", утверждают, что трактат сыграл важную роль в распространении по Японии традиционной китайской медицины. Вот некоторые создания из этой книги.

1

Кансяку

Кансяку, злобного вида жучок, обитающий в печени, вредит человеку, прорываясь вверх, к грудной клетке. Заражённые склонны к яростной ругани или к активной деятельности, позволяющей сорвать злость; кроме того, они едят очень много кислого и избегают жирной пищи. Кансяку можно остановить акупунктурой.

Collapse )